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Operadoras vão à Justiça contra fraudes e acionam até delegacia

Número de notícias-crime e ações na Justiça movidas pelas operadoras cresceu nos últimos anos, sobretudo devido a fraudes no setor

18/09/2023 às 19h30
Por: Redação Fonte: Agência Dino
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Freepik/Jannoon028
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As operadoras de planos de saúde têm lançado mão de estratégias para combater fraudes, recorrendo à Justiça e, até mesmo, a delegacias contra a prática. O número de notícias-crime e ações cíveis movidas por esse motivo cresceu 884% entre 2018 a 2022, de acordo dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). As denúncias dos planos de saúde sobre fraudes passaram de 75 para 738 nesse período.

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Dentre as práticas fraudulentas denunciadas, estão os pedidos de reembolso sem desembolso, o fracionamento de recibos, os empréstimos de carteirinha, a não declaração de doença preexistente e o uso de dados pessoais de terceiros. Especialmente no caso dos reembolsos, as empresas alegam que as fraudes se intensificaram a partir de 2021. 

Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o valor gasto com esse tipo de pagamento superou o das despesas assistenciais. Um levantamento da entidade com base em dados da?Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?mostrou que enquanto as despesas assistenciais aumentaram 0,2% entre 2021 e 2022, o pagamento de reembolsos subiu 25,6%.

Ações contra as fraudes nos planos de saúde

De acordo com a Abramge, as fraudes já geraram a abertura de cerca de 180 inquéritos policiais somente de quatro operadoras de saúde associadas a ela. Recentemente, a Justiça de São Paulo autorizou as operadoras a negar pedidos de reembolso a duas clínicas envolvidas em um suposto esquema de fraudes nas solicitações. A decisão atendeu a pedido das operadoras que, através de uma ação judicial, denunciaram que as clínicas estariam usando login e senha dos beneficiários para acessar a plataforma do plano, se passando por eles.

Além disso, a FenaSaúde já apresentou três notícias-crime ao Ministério Público de São Paulo, que resultaram na abertura de nove inquéritos policiais. A entidade também lançou, no ano passado, um departamento dedicado a identificar e tratar as fraudes no setor. E, por meio do site saudesemfraude.com.br, a FenaSaúde oferece cartilhas, vídeos e orientações sobre o tema, além de um canal para denúncias. A entidade destaca que, por ano, os prejuízos da saúde suplementar podem chegar a R$ 28 bilhões devido a fraudes e desperdícios, conforme estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

O que é considerado fraude contra o plano de saúde

O professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, destaca a importância da conscientização do consumidor acerca das fraudes. Ele destaca, por exemplo, que não declarar uma doença preexistente é uma prática fraudulenta, que pode levar ao rompimento do contrato e, até mesmo, ser tipificada como crime de falsidade ideológica.

A fraude é um dos únicos motivos que podem levar à rescisão unilateral de contrato pela operadora de saúde, juntamente com a inadimplência superior a 60 dias. “Há uma prática no mercado de omitir declarações por doença preexistente e, muitas vezes, isso ocorre pelo medo do consumidor em não ser aceito no plano, caso diga a verdade. Contudo, a omissão pode levar ao rompimento do contrato e, inclusive, o fazer responder por crime de falsidade ideológica. O risco é alto”, alerta Elton Fernandes.

A operadora poderá, ainda, denunciar o contrato na ANS e, como explica o advogado, também ingressar com ação judicial buscando o ressarcimento dos gastos. “Se omitida a doença preexistente, a operadora poderá notificar o consumidor e, ele concordando com a omissão, cumprirá carência de até 24 meses a contar da data da contratação”, completa. 

Segundo o profissional, caso o consumidor rejeite retificar a declaração de saúde, poderá haver denúncia pela operadora na ANS e, provada a fraude, o consumidor pode ter que indenizar a operadora, pois há o risco dele ser acionado na Justiça a devolver os gastos de tratamento para essa doença. “É sim possível à operadora exigir o ressarcimento desses gastos. O conceito de doença preexistente é lesão ou doença que saiba ser portador no ato de contratação do plano de saúde. Importa que o consumidor não omita a doença que sabia existir, mas se não sabia e se a operadora não pediu exames para analisar o paciente, não pode depois alegar fraude ou doença preexistente”, explica o advogado.

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